OBOLJENJA PROSTATE
Doc. Dr Vinka Vukotić

Definicija: Prostata je  unutrašnji genitalni organ muškarca. Nalazi se iza simfize pubične, ispod mokraćne bešike, ispred rektumai   okružuje  proksimalni deo uretre. Uz prostatu, sa zadnje strane se nalaze semene kesice i ampule duktusa deferensa. Ejakulatorni kanali  koji  spermu iz semenih kesica  odvode do zadnje uretre  prolaze ukoso  sa obe strane kroz prostatu. Prostata, oblikom i veličinom podseća na kesten zbog čega je naš naziv za prostatu kestenjača. Sastoji se iz 2 lateralna lobusa a nekad se formira i treći, medijalni lobus prostate.

Embrionalno poreklo prostate je iz endoderma koji čini periferni deo prostate dok iz mezoderma nastaju svi akcesorni organi uz samu prostatu kao što su  semene kesice, ampule duktusa deferensa kao i ejakulatorni kanali. Između žlezda se nalazi bogata fibromuskularna stroma, a ceo organ je obavijen fibroznom kapuslom. Kliničku podelu na lobuse prostate je zamenila zonalna anatomija prostate koju je predložio Mc Neal. Na osnovu ove podele postoje 4 osnovne zone prostate a to su periferna, prelazna, centralna i anteriorna.
Sa kliničkog aspekta najznačajnije su periferna i prelazna zona. Prelaznu zonu čine periuretralne žlezde  koje se nalaze neposredno ispod epitela uretre čijim bujanjem dolazi do benigne hiperplazije prostate.  Mikroskopski znaci  hiperplazije se uočavaju već  u četvrtoj deceniji života kod muškarca.  U perifernoj zoni  najčešće nastaje karcinom prostate. Periferna zona čini najveći deo prostate kod mladih muškaraca (70% ukupnog volumena prostate), da bi sa uvećanjem prelazne zone, bujanjem periuretralnih žlezda, periferna zona bila potisnuta  i istanjena, ukoliko  u njoj ne dolazi do patoloških promena. Ovaj deo prostate čini takozvanu hiruršku kapsulu prostate koja se ne  otklanja pri intervencijama zbog benigne hiperplazije prostate. Dužina  uretre koja  je okružena prostatom je oko 2.5 cm ali može biti i značajno duža kod patoloških promena na prostati. Obložena je prelazno slojevitim epitelom kao i mokraćna bešika.U ovaj deo uretre se ulivaju ekskretorni duktusi prostaičnih žlezda, kao i ejakulatorni kanali. Vaskularna i limfatička cirkulacija se odvija preko ilijačnih sudova, dok se inervacija vrši putem simpatičnih i parasimpatičnih nerava.
 Primarna funkcija prostate je sekretorna: ona proizvodi alaklnu tečnost koja čini do 70% sperme koja neutrališe kiselu vaginalnu sekreciju obezbeđujući i nutritivne supstance za ishranu spermatozoida.  Prostata zajedno sa  vratom mokraćne bešike predstavlja i takozvani unutrašnji sfinkter uretre. 

BENIGNA HIPERPLAZIJA PROSTATE

Definicija: BHP je proliferacija celularnih elemenata prostate, žlezdanog ali i fibromuskularnog tkiva prostate uz oštećenje procesa apoptoze (programirane ćelijske smrti).
Incidenca: Benigna hiperplazija je najčešće oboljenje prostate. Incidenca raste sa starošću, i iznosi 8% u 4.četvrtoj deceniji da bi dostigla 90% u devetoj deceniji. Oko 25% rada urologa se sastoji u lečenju pacijenata sa benignom hiperplazijom prostate.
Etiologija:  Razlog za benignu hiperplaziju nije u potpunosti razjašnjen ali se iz činjenice da se kod evnuha ( muškaraca kastriranih pre puberteta) ne razvija BHP, može se zaključiti da testosteron  ima značajnu ulogu. Iz epidemioloških studija je poznato da postoje rasne i genetske predispozicije kao i da način života i ishrana imaju određen uticaj. Iako se histološki znaci hiperplazije nalaze već kod muškaraca u četvrtoj deceniji života,  BHP ima klinički značaj samo ukoliko se pojave simptomi (LUTS , lower urinary tract symptoms)  i klinički znaci subvezikalne opstrukcije (BOO, bladder outlet obstruction).
Patofiziologija: Zašto  benigna hiperplazija dovodi do opstrukcije u protoku urina nije u potpunosti razjašnjeno. Dve komponente su  odgovorne za opstrukciju a to su  uvećanje prostate (mehanička komponenta  ) i povećan tonus unutar prostate (dinamička komponenta). Tok bolesti se razvija kroz 4 faze:
1. stadijum: hipertrofija detruzora  kao posledica povećanog napora pri evakuaciji urina kroz opstruiranu prostaičnu uretru.
2. stadijum: hronična retencija,  detruzor, uprkos povećanoj snazi kontrakcije nije u stanju da isprazni sav urin i dolazi do pojave rezidualnog urina.
3. stadijum: distenzija i istanjenje detruzora a samim tim  i smanjenja kontraktilne snage sa povećanjem količine rezidualnog urina
4. stadijum: dilatacija gornjih urinarnih puteva.
Tok bolesti ne mora obavezno kroz sva četiri stadijuma.  Često dolazi do akutne retencije urina u drugoj fazi bolesti. Iako je uobičajen tok bolesti sporo evolutivan, ne može se sa sigurnošću proceniti očekivani tok bolesti.
Simptomatologija : simptomatologija benigne hiperplazije je simptomatogija subvezikalne opstrukcije (BOO - bladder outlet obstruction) i sastoji se od iritativnih i opstruktivnih tegoba koji se zajedničkim imenom nazivaju simptomi donjeg urinarnog trakta  (LUTS- Lower urinary tract symptoms) koji je zamenio stari termin prostatizma . U iritativne smetnje spada povećana učestalost mokrenja, dnevnog a posebno noćnog (nikturija ) i imperativni nagoni za mokrenjem. Opstruktivne smetnje se manifestuju oslabljenim mlazom, naprezanjem pri mokrenju, «čekanjem na mlaz» i nemogućnošću da se bešika kompletno isprazni. U cilju objektivizacije simptomatologije pacijenti popunjavaju upitnik ( Internacionalni prostatični simptom skor – IPSS ) koji  služi za stepenovanje inicijalnih simptoma kao i za praćenje efekata terapije.
IPSS Internacionalni prostata simptom skor:

Klinički znaci BPH:    Oslabljen protok urina  kao jedan od znakova subvezikalne opstrukcije se meri uz pomoću aparata - urofloumetra koji pravi grafikon mokrenja uz merenje količine izmokrenog urina, maksimalni i srednji protok kao i vreme mokrenja. Subvezikalnu  opstrukciju prepoznajemo ako je maksimalni protok manji od 15 ml u sekundi pri volumenu urina koji nije manji od 150 ml. 
Drugi znak subvezikalne opstrukcije je povećana količina rezidualnog urina (RU) koji podrazumeva zaostali urin u bešici posle mokrenja. Da bi se pravilno izmerio RU,  bešika pre mokrenja ne sme biti prepuna . Rezidulani urin se najčešće meri ultrazvučnim pregledom bešike. Drugi način je kateterizacija koja se s obzirom na svoju invazivnost ređe primenjuje. U normalnim situacijama kada je mokrenje efikasno, nema zaostalog urina posle mikcije, ali manja količina RU se može tolerisati. Veća količina RU ukazuje na suvezikalnu opstrukciji i zahteva lečenje. Ukoliko je količina RU preko 300 ml neophodno je plasirati kateter u cilju omogućavanja pražnjenja mokraćne bešike.
Volumen prostate koji se meri ultrazvučnim pregledom je najmanje vredan parametar za procenu subvezikalne opstrukcije, ali je bitan za odluku o vrsti intervencije ukoliko se odlučimo za operativno lečenje.
Rektalni pregled prostate (RT) je neophodan. Manje je bitan za procenu veličine prostate koju preciznije određujemo ultrazvučnim pregledom ali je od presudnog značaja u cilju diferencijalne dijagnostike BHP. Rektalnim pregledom se palpira samo zadnji deo prostate koji čini periferna zona prostate u kojoj se najčešće razvija karcinom prostate, na koji posumnjama kada se palpira zona induracije unutar prostate. Bolne senzacije ili razmekšanje u predelu prostate ukazuju na zapaljenski proces u prostati. Kod mlađih muškaraca, prostata je veličine kestena, elastična, jasno ograničena sa palpabilnim sulkusom izmešu 2 lateralna lobusa.
Obavezna klinička obrada pacijanata sa  benignom hiperplazijom prostate podrazumeva:
1. Anamnezu, opštu (podaci o komorbiditetu, kardiovaskularna, neurološka oboljenja, dijabet i sl ) kao i specifičnu ( IPSS )

U pogledu merenja nivoa prostatičnog specifičnog antigena (PSA) kod pacijenata sa sumnjom na BHP ne postoji konsenzus, mada sve više preovlađuje stav da ovu analizu treba raditi na godišnjem nivou kod svih muškaraca  posle pedeste godine a pogotovu kod onih koji imaju simptome donjeg urinarnog trakta (LUTS). Još uvek je prihvaćena gornja granica normale PSA od 4 ng/ml. Vrednost PSA u ovoj granici ne isključuje sa apsolutnom sigurnošću postajanje karcinoma, naročito kod muškaraca ispod 60 godina starosti. Vrednosti PSA preko 10 obavezuju  biopsiju prostate u cilju isključivanja karcinoma prostate. Vrednosti između 4 i 10 ng/ ml su poznate kao „siva zona“ i tada odluka o eventualnoj biopsiji zavisi od  starosti pacijenata, nalaza pri rektalnom prgeledu ali i  anamneze, pre svega o od podataka o postojanju karcinoma prostate kod srodnika.
Opcioni pregledi su

Komplikacije benigne hiperplazije prostate su

Diferencijalna dijagnoza: Kod dijagnostičke obrade pacijenata sa benignom hiperplazijom prostate najvažnije je isključiti postojanje karcinoma prostate u čemu najvažniju ulogu imaju rektalni pregled prostate i  PSA: Hronični zapaljenski proces može imati palpatorni nalaz na prostati kao i karcinom. Kod pacijenata sa simptomima donjeg urinarnog trakta i hematurijom treba isključiti patološke promene u mokraćnoj bešici. Stenoza uretre je patologija koja može da daje simptome slične  BPH, ali anamneza često ukazuje na raniju povredu uretre, traumatsku ili jatrogenu (kateterizacija ).

Terapija benigne hiperplazije
Terapije benigne hiperplazije je neophodna samo kod pacijenata koji imaju simptome i znake subvezikalne opstrukcije. Uvećanje prostate konstatovano ultrazvučnim pregledom ili digitorektalnim pregledom koje ne daje smetnje nije potrebno lečiti. zavisi od stadijuma bolesti kao i prisustva eventualnih komplikacija. S obzirom da se radi o benignom oboljenju koje retko, zbog svojih komplikacija može da ugrozi pacijenta primarni cilj lečenja je da se utiče na poboljšanje kvaliteta života pacijenata.  Mogućnosti koje nam stoje na raspolaganju se kreću od kliničkog praćenja preko medikamentne terapije i minimalno invazivnih intervencija do hirurškog lečenja. Odluka o vrsti terapije se donosi na osnovu procene stadijuma bolesti, eventualnog prisustva komplikacija kao i opšteg stanja pacijenta.

Kliničko praćenje podrazumeva povremene 6-mesečne ili godišnje preglede koji podrazumevaju  da se uradi IPSS, RT, UZ, nalaz urina i urofloumetriju.Ukoliko se konstatuje početna faza bolesti, sa blagim urinarnim simptomima i bez evidentne subvezikalne opstrukcije.mo\emo pacijentu predlođiti samo kliničko praćenje ili preparate iz grupe fitoterapeutika (na bazi ekstrakata iz  bundevinog semena, Pygeum africanum-a ili Serenoa repens). Ovi preparati imaju antiedematozan efekat i mogu da utiču na simptomatsko poboljšanje. Prednost im je što nemaju kontraidnikacije ni neželjena dejstva ali im je efikasnost slabija i nije dokazana u kliničkim studijama.
Medikamentna terapija: Umereni simptomi  ili prisustvo kliničkih znakova subvezikalne opstrukcije (prisustvo RU i/ili oslabljen protok urina) nameću potrebu za medikamentnom terapijom. Medikamentima možemo delovati i na mehaničku i na dinamičku komponentu BPH. Peraparati uz grupe alfa adrenergičkih blokatora su najčeće korišćeni. Deluju na alfa receptore koji se nalaze u vratu mokraćne bešike , u uretri u u fibromuskularnoj stromi, izazivajući smanjenje tonusa. Efekat nastupa posle par dana i traje dok se uzima terapija. S obzirom da se alfa receptori nalaze i u krvnim sudovima, kao nuzpojava se javlja ortostaska terapija koja kod nekih pacijenata može da bude toliko izražena da zahteva prekid terapije. Efekat terapije kao i nuzefekti su dozno zavisni. Kontarindikacije za primenu alfa adrenergičkih blokatora su pacijenti sa hipotenzijom i koronarnom bolešću. Na našem tržištu je registrovano nekoliko pretata iz grupe alfa blokatora ( doxasocine i terazosine). Može se koristiti kod svih oblika BPH bez obzira na volumen prostate.
Na mehaničku komponentu deluje lek (finasteride) koji svoj efekat ispoljava inhibirajući 5-alfar eduktazu , enzim koji učesvuje u pretvaranju testosterona u aktivniji dihidrotestoren. Kao posledica njegovog korišćenja, posle najmanje 3 meseca očekuje se da dođe do smanjenja volumena prostate. Preporučena dužine terapije je najmanje 6 meseci. Efekat nastaje sporije ali je dugotrajniji. Koristi se kod prostata kod kojih preovlađuje žlezdano tkivo i koje su većeg volumena.
Najbolji efekat se postiže kombinovanom terapijom alfa blokatorima i finasteridom. Primena medikementne terapije je znatno uticala na smanjenje potrebe za hirurškim intervencijama.
Minimalno invazivne metode: Kod pacijenata sa umerenim opstruktivnim smetnjama koji ne mogu da koriste mediakemntnu terapiju mogu se primeniti metode iz grupe minimalni invazivnih intervencija kao što su transuretalna mikrrotalasna termoterapija (TUMT) ili TUNA (transurethral needle ablation) kojima se kod većine pacijenata postiže simptomatsko poboljšanje.
Hirurška terapija se primenjuje kod pacijenata kod kojih postoje apsolutne indikacije za hirurško lečenje ili kod kojih se drugim metodama lečenja nije postigao odgovarajući uspeh.
Apsolutne indikacije za hirurško lečenje su:

Hirurška terapija ima za cilj postizanje dezobstrukcije što se postiže eliminisanjem hipertrofisanog tkiva prelazne zone. Bez obzira na tip hirurške intervencije, hirurška kapsula prostate koju ćini periferna zona se ne otklanja. Samim tim, mogućnost razvoja karcinoma prostate  je prisutna i posle operativnog lečenja zbog benigne hiperplazije. Takođe postoji i mogućnost recidiva benigne hiperplazije.

Hirurško lečenje može biti endoskopsko : transuretralna resekcija prostate (TUR) ili takozvano otvoreno hirurško lečenje : transvezikalna prostatektomija. Endoskopsko hirurško lečenje se sprovodi kada je prostata volumena do 60 ml (iskusniji hirurzi mogu  ovu granicu da pomere naviše). Otvoreno hirurško lečenje se primenjuje i kada postoje komplikovani oblici BHP udruženi sa kalkulozom ili divertikulumima ).
U terapiju BHP sapada i terapija jedne od najčešćih komplikacija koja zahteva urgentno lečenje a to je  akutna retencija urina. Kod ovih pacijenata se neposredno lečenje postiže plasiranjem urinarnog katetera u tajanju od nekoliko dana. U slučaju nemogućnosti plasiranja katetera, drenaža urina se postiže postavljanjem drenažnog katetera suprapubičnim putem. Ovaj kateter se postavlja u lokalnoj anesteziji, na oko 2 poprečna prsta iznad simfize, obično uz ultrazvučno kontrolu. Kod pacijenata kod kojih se prvi put plasira kateter neophodno je sprovesti antibiotsku terapiju. Ako pacijent nema znake komplikovane benigne hiperplazije započinje se medikamentna terapija alfa blokatorima i eventualno finasteridom u cilju omogućavanja spontanog mokrenja. Ukoliko se posle mesec dana ne uspostavi spontano mokrenje, predlaže se hirurško lečenje.
.
KARCINOM PROSTATE

Karcinom prostate je posledica abnormalne multiplikacije ćelija porekla žlezdanog epitela (adenokarcinom). Značajno su ređi i čine jedva 2% svih malignih tumora prostate mezenhimni tumori – sarkomi, koji se javljaju kod mladih muškaraca.
Incidenca: Karcinom prostate je  najčešći karcinom muškaraca starijih od 50 godina. U Evropi je karcinom prostate na drugom mestu po moratlitetu muškaraca, odmah iza karcinoma pluća, dok je u  SAD izbio na prvo mesto. Etiologija:. Za razliku od benigne hiperplazije koja vodi poreklo iz prelazne zone prostate, karcinom prostate najčešće vodi poreklo iz periferne zone.
Etiologija karcinoma prostate nije poznata. Karcinom prostate nikad nije posledica maligne degeneracije benigne hiperplazije prostate.  Rasna pripadnost ima značajnu ulogu, najčešće obolevaju Afro-Amerikaci a najređe pripadnici žute rase. Incidenca karcinoma u Evropi je 25/100 000 muškaraca sa rasponom od 8 do 480  od pete do devete decenije života. Hormonska zavisnost karcinoma prostate je poznata ( ne javlja se kod evnuha ) i koristi se u terapiji. Način života, posebno ishrana bogata životinjskim mastima kao i gojaznost su faktori rizika. Genetska predispozicija postoji, ukoliko neko od bližih srodnika ima karcinom prostate  rizik se kod ostalih muških srodnika povećava  2-3 %.
Klinička slika : Simptomi karcinoma prostate su nespecifični. Simptomi subvezikalne opstrukcije koju može da izazove i udružena benigna hiperplazija prostate dovode pacijenta lekaru. S obzirom da se još uvek 20% pacijenata sa karcinom dijagnostikuje u metastaskoj fazi bolesti simptomi koje daju metastaze (bolovi u kostima, patološke frakture) su te koje pacijenta usmere lekaru.
Klinička slika bitno zavisi od stadijuma bolesti. Pacijenti mogu biti bez ikakvih tegoba gde je jedini razlog koji ih dovodi lekaru povišena vrednost PSA do izražene anemije i bolova u kostima kao posledica multipnih koštanih metastaza.
Dijagnostički pregledi su usmereni na otkrivanje eventalnog karcinoma i na određivanje stadijuma bolesti.
Osnovni pregledi su :

Digitorektalni pregled iako neophodan sve više gubi na značaju zbog svoje nespecifičnosti. Pacijenti sa karcinomom mogu imati potpuno normalan nalaz pri rektalnom pregledu i obrnuto, tvrdine u prostati mogu biti posledica i zapaljenskih procesa na prostati. Ipak, ako se prilikom rektalnog pregleda naiđe na tvrdu, nejasno ograničenu prostatu sa velikom verovatnoćom možemo da posumnjamo na karcinom prostate. Digitorektalni pregled ima značaja kod određivanja lokalnog stadijuma karcinoma
( T stadijum):

Veoma važno mestu u dijagnostici ali i u praćenju terapijskog odgovora pacijenata sa karcinomom prostate ima PSA ( prostata specifični antigen, proteaza koju izlučuju ćelije žlezdanog epitela prostata). PSA se koristi od pre 20 godina i značajno je promenio pristup karcinomu prostate učinivši da se kod značajnog broja pacijenata karcinom dijagnostikuje u početnom , potencijalno izlečivom stadijumu bolesti. Još uvek je prihvaćeno da je granična vrednost normale za PSA 4 ng/ml. Mogućnost da karcinom postoji i pri nižim vrednostima PSA postoji ali je veoma mala. Što je veća vrednost PSA, veća je verovatnoća da je karcinom prisutan. Ukoliko je PSA preko 100 najverovatnije su prisutne udaljene metastaze.
Biopsija prostate je jedina metoda kojom se sa sigurnošću dijagnostikuje karcinom prostate. Biopsija se izvodi transrektalno uz korišćenje ultrazvučne vizualizacije prostate, dok se transperinelne biopsije kao manje precizne sve ređe koriste  Broj isečaka koji se uzima se kreće od 6 do 12 ravnomerno raspoređenih u oba lateralna lobusa prostate. Na osnovu histološkog pregleda se određuje gradus tumora koji se kreće od 1 do 3.  Gleason gradus ( od 1do 5) i Gleason skor (od 2- 10) su takođe patoanatomski parametri sa još  većim prognostičkim značajem. Viši gradus, i Gleason  skorazuju na veći maligni potencijal tumora.
Ukoliko se histološki verifikuje karcinom prostate neophodno je odrediti stadijum bolesti. Sem lokalne raširenosti koju procenjujemo digitorektalnim pregledom i transrektalnim ultrazvučnim pregledom, potrebno je odrediti stanje lokoreginalnih limfnih žlezda (ilijačnih i opturatornih). Nalaz na žlezdama se određuje tnransabdominalnim ultrazvučnim pregledom ili preciznije pomoću kompijuterizovane tomografije (CT) ili nuklearne magnetne rezonance (NMR).
S obzirom na veliki afinitet ćelija karcinaoma prostate prema koštanim strukturama, najčešće se metastaze javljaju na kostima. Vizualizacija koštanih metastaza se ostvaruje scintigrafijom celog skeleta . Scintigrafija se indikuje kod pacijenata sa kliničkim (koštani bolovi ) ili biohemijskim znacima metastaza ( visok PSA, povišena vrednost alkalne fosfataze).

TERAPIJA
Terapija karcinoma prostate zavisi od stadijuma bolesti, starosti bolesnika i njegovog opšteg stanja .Moguće terapijske opcije su radikalna hirurška intervencija, zračna terapija i razni oblici hormonske terapije.
Lokalizovan karcinom prostate je potencijalno izlečiv. Ukoliko je pacijent dobrog opšteg stanje, starosti do 70 godina optimalna terapija je hirurška: radikalna prostatektomija. Ovom intervencijom se otklanja prostata u celini zadejdno sa vezikulama, i prostatičnom uretrom. Najčešće se istovremeno učini i regionalna limfadenektomija koja podrazumeva otklanja ilijačnih i opturatornih limfnih žlezda obostrano. Intervencijom se postiže izlečenje kod velikog broja pacijenata ali je intervencija praćena  komplikacijama : seksualna disfunkcija je česta zbog povrede erektilnih nerava koji prolaze uz prostatu , dok je inkontinecija retka . 
Kod starijih pacijenata sa lokalizovanom bolešću sprovodi se radikalna zračna terapija sa efektima koji su slični radikalnom hirurškom zahvatu, ali takođe sa nuzpojavama kao što su impotencija, inkontinecija  i digestivne tegobe zbog efekta zračne terapije na rektum.
Ukoliko su u trenutku dijagnostikovanja bolesti prisutne regionalne ili udaljene metastaze, bolest nije kurabilna. Svrha terapije kod ovih pacijenata je da se postigne regresija i spreči brza propagacija bolesti u cilju produžavanja života pacijenta.U tom cilju se koristi hormonska senzitivnost karcinoma prostate. Uklanjanje testosterona, bilo hirurškom ili medikamentnom kastratacijom ( primena LHRH  analoga) je jedan oblik hormonske terapije. Drugi način je primena antiandrogena, lekova koji se kompetitivno vezuju za androgene receptore i na taj način smanjuju dejstvo testosterona. Evolucija bolesti kod pacijenata na hormonskoj terapiji neizbežno vodi ka razvoju hormonske rezistencije. Brzina kojom će se razviti hormonska rezistencija je u funkciji malignog potencijala tumora, od par meseci do nekoliko godina. Onog trenutka kada se razvije hormonska rezistencija ( prepoznajemo je  na osnovu kliničke ili biohemisjke progresije posle hormonske supresije) mogu se koristiti neki citostatici ali im je efekat obično kratkotrajan. Tada imamo na raspolaganju samo nespecifičnu suportivnu i antidoloroznu terapiju.

Literatura:
1: Smith’s General Urology, ed Tanagho E. , McAninch J,  Lange Medical Book, 16th Ed, 2003
2. Campbell’s Urology, Ed Walsh P, Retik A., Vaughan D., Wein A, 17th Ed, 2001
3. Urologija, Hirurgija Mokraćnih organa, Marković V., Služb. List SRJ 1977

MESTO TUMORSKIH MARKERA U RANOJ DIJAGNOSTICI KARCINOMA PROSTATE

Karcinom prostate se sve češće dijagnotikuje kod muškaraca preko 50 godina, i postao je najšeći karcinom kod muškaraca. Razlog za povećan broj pacijenata sa karcinomom nije u potpunosti sagledan, ali kao mogući razlozi se navode bolja dijagnostika, produžen životni vek ali se sve više ukazuje i na promene u načini ishrane koje mogu imati značajan uticaj.
Rana dijagnoza bilo kog karcinoma pa i karcinoma prostate omogućava najveće šanse da se postigne izlečenje. U cilju postavljanja rane dijagnoze osmišljeni su razni programi kao što su obavezni sistematski pregledi, samopregledi kao i edukacija ciljnih grupa u cilju prepoznavanja prvih simptoma bolesti. U cilju rane dijagnostike su uvedeni i tumorski markeri. Tumorski markeri su supstance koje se mogu izolovati iz krvi, mokraće ili nekih tkiva i koje su prisutne u većoj koncentraciji od uobičajene kod nekih tipova karcinoma. Idealan tumorski marker bi morao da ispunjava mogućnost da bude veoma osetljiv t.j. da u veoma ranoj fazi ukaže na postojanje oboljenja ali da istovremeno bude pouzdan, t.j. da omogućava da se sa sigurnošću izdvoje oni koji nisu oboleli. Na žalost,  idealan tumorski marker ne postoji, što samo znači da se oni moraju koristiti kao dopuna uobičajenim pregledima.
Marker koji se koristi u dijagnostici karcinoma prostate je PSA ( Prostata Specifični Antigen ) i spada u jedan od boljih tumorskih markera. PSA je u maloj koncentaciji prisutan u krvi svih muškaraca  s obziroma da ga proizvode i normalne i obolele ćelije prostate. Povišene vrednosti  PSA u krvi se mogu naći kod pacijenata sa uvećanom prostatom što je često kod muškaraca preko 60 godina, ali i kod onih sa zapaljenjem prostate i karcinomom prostate. Činjenica da PSA ne može sa sigurnošću da ukaže na postojanje benignog ili malignog oboljenja prostate je uticala da se u medicinskoj javnosti sve više osporava njegov značaj i na isticanje potrebe da se otkriju markeri koji će imati veću preciznost. U tom smislu se čine veliki napori, pa je i u našoj štampi nedavno objavljeno kako je otkriven novi, pouzdaniji marker za otkrivanje karcinoma prostate, što je izazvalo veliko interesovanje među pacijentima. Grupa istraživača iz bolnice John Hopkins je  2002 objavila da su otkrili novi genetski marker za karcinom prostate koji su nazvali AMACR. Ovaj gen ima značajnu ulogu u metabolizmu masti . Takođe su ukazali na povezanost ovog gena sa unosom veće količine crvenog mesa i mlečnih proizvoda. Druga grupa istraživača je 2003 godine u uglednom medicinskom časopisu Cancer objavila da su orkili  novi protein PC-a 24, koji  je manji od PSA i prisutan je samo u ćelijama karcinoma prostate i da je kao takav pouzdaniji marker od PSA. Ipak, nijedan od ovih markera nije prešao iz eksperimentalne u kliničku praksu, tako da i dalje, za sada,  PSA, uz sve svoje nedostake, ostaje jedini marker koji nam stoji na raspolaganju.
PSA ne može sa apsolutnom sigurnošću da ukaže na prirodu bolesti  ali   može da ukaže na potrebu da se urade dodatni pregledi koji će pomoći u postavljanju dijagnoze. Vrlo je bitno da pacijenti shvate da postavljenja dijagnoze određenog oboljenja liči na „slagalicu“ , gde svaki pojedinačan podatak dobijen različitim pregledima samo predstavlja deo mozaika.   U slučaju karcinoma postate, pored PSA neophodno je obaviti rektalni pregled prostate , ultrazvučni pregled i PSA. Ukoliko, na osnovu bilo kojih od ovih pregleda postoji sumnja na karcinom prostate neophodno je uraditi biopsiju prostate.  
Transrektalna ultrazvučno vođena biospija prostate ( TRUZ biopsija ), kojom se iglom  uzima veći broj uzoraka (6-12 ) iz prostate nam daje najpouzdaniju informaciju. Analizom tkiva od strane patologa se može postaviti precizna dijagnoza oboljenja, ali samo u uzorcima tkiva koji se obezbeđeni biopsijom. S obzirom na relativno malu količinu tkiva koje se dobija biopsijom i koja predstavlja tek mali deo prostate, u nekim slučajevima je neophodno ponoviti biopsiju.
Treba naglasiti da PSA pored svog udela u ranoj dijagnozi, ima veoma značajno mesto u  praćenju efekata terapije kod pacijenata sa otkrivenim karcinomom prostate.
U zaključku je neophodno istaći da PSA nije izgubio svoju vrednost u dijagnostici karcinoma prostate, bar ne do trenutka dok se ne otkrije i stavi u upotrebu marker koji će imati veće mogućnosti. Dotle PSA treba da bude pre svega instrument koji će koristi lekari  a ne sami pacijenti s obzirom da je PSA samo jedan od faktora koji nas vodi ka postavljanju prave dijagnoze.

Doc Dr Vinka Vukotić, urolog

SEKSUALNA DISFUNKCIJA MUŠKARCA - IMPOTENCIJA

Impotencija ili seksualna disfunkcija je problem sa kojim se bar povremeno susreo relativno veliki broj muškaraca različite starosti. Za najveći broj parova, to je samo kratkotrajno razočarenje koje se može prevazići posle zadovoljvajučeg odmora I opuštanja. ali za mnoge druge ovaj probllem postaje hroničan I perzistentan.
Seksualna disfunkcija muškarca je nesposobnost da se ostvari zadovoljavajući seksualni odnos I obuhvata probleme  sa erekcijom, ejakulacijom I orgazmom.
Erektilna impotencija je nesposobnost da se postigne ili održi ;vrsta erekcija. Medicinsku pomoć treba potražiti ukoliko problem traje duže od 6 meseci I u više od 50% pokušaja.
Prevremena ejakulacija je nekontrolisana ejakulacija, pre ili neposredno po ulasku u vaginu.
Retrogradna ejakulacija  je poremećaj na nivou vrata bešika, kada se sperma, umesto da bude potisnuta kroz penis u spoljašnju sredinu, vraća u bešiku. 

Tačna učestalost impotencije u našoj sredini nije tačno poznata. U Americi oko 10% odraslih muškaraca je impotentno. U starijem uzrastu ovaj broj je I veći. Posle 60 godina skoro svaki treći muškarac nije u stanju da postigne zadovoljavajuću erekciju.

FIZIOLOGIJA  EREKCIJE
Poznavanje građe penisa je neophodno za razumevanje procesa erekcije. Penis se sastoji iz 2 kavernozna tela koja su postavljena sa dorzalne strane penisa I jednog spongioznog tela koje se nalazi centralno postavljeno sa ventralne strane, okružuje uretru, mokraćnu cev. Spongiozno telo  gradi I glavić penisa. Kavernozna tela se nalaze u čvrstoj ovojnici I I ispunjena su posebno građenim krvnim sudovima koji imaju veliki kapacitet I omogočavaju njihovo  punjenje I širenje tokom erekcije. Sem povećanog protoka kroz arterije, za proces erekcije je neophodan I smanjen protok kroz vene koji omogućava zadržavanje krvi u kavernoznim telim. Sem očuvane anatomije pnisa I adekvatne funkcije krvnih sudova, normalna erekcija je uslovljena I normalnim nivoom muškog polnog hormona, testosterona I  normalnom funkcijom nervnih centara I nerava  koji su odgovorni za ovu regiju.

UZROCI  IMPOTENCIJE

Normalna erekcija zahteva koordinaciju kompleksne serije psihogenih I fizičkih faktora U ranim  teorijam koje su nastale pedesetih godina anksiznost je smatrana glavnim razlogom impotencije . Tada se smatralo da su psihološki problemi uzrok seksualne disfunkcije u 90% slučajeva. Sa boljim razumevanjem fiziologije erekcije ustanovljeno je da u oko 50% slučajeva postoji organska osnova koja dovodi do impotencije.
Vrlo grubo se svi oblici impotencije mogu podeliti na 2 osnovne grupe: organsku I psihognu
impotenciju.

PSIHOGENA  IMPOTENCIJA
Kako je psihogena impotencija rezultat poremećaja u osećanjima I raspoloženju  ona ima I specifične karakteristike. Početak je nagao, selektivna je u odnosu na partnera, prilikom masturbacije se može ostvariti normalna erekcija , noćne erekcije su normalne. Obično je udružena I sa osećanjem anksioznosti, griže savesti, straha, emocionalnim stresom, religioznim ili roditeljskim inhibicijama. Naravno, da bi se postigla dijagnoza  psihogene impotencije potrebno je odgovarajućim testovima isključiti njeno organsko poreklo. Najčešće primenjen oblike terapije je individualna psihoterapija. Ukoliko pacijent odbija  psihoterapiju ili ne reaguje na ovaj oblik terapije, mogu se primeniti alternativni oblici terapije koji se koriste kod orgnaske impotencije.
ORGANSKA IMPOTENCIJA
Prema američkim podacima najčešći uzroci organske impotencije su:

Dijabetes I obolenja krvnih sudova su najčešći uzroci organske impotencije. Dijabet dovodi do oštećenja malih krvnih sudova I nerava penisa, onemogućavajući njegovu normalnu funkciju.
Aretioskleroza, izazivajući romene na krvnim sudovima penisa smanjuje protok krvi . Kako je za normalnu erekciju potrebno I šestostruko povećanje protoka I najmanja redukcija protoka može da izazove poremećaje u erekciji I impotenciju.  Drugi tip vaskularnog poremećaja koji može da izazove impotenciju je povećan odtok krvi kroz vene I može da se javi zajedno sa promenama   na arterijama.
Radikalna hirurgija u karlici radi odstranjivanja tumora debelog creva ili prostate kao I obolenja ili povrede kičmene moždine mogu da dovedu do impotencije zbog poremećaja inervacije penisa.
Drugi  uzroci organske impotencije mogu biti  hormonski poremećaji, infekcije prostate, alkoholizam pa čak I pušenje. Impotencija može da nastane kao posledica upotrebe određenih lekova, međutim nikad ne treba prekinuti terapiju bez prethodne konsulatcije sa lekarom koji ju je prepisao.

Otkrivanje uzroka impotencije se ne može obaviti  bez odgovarajućih ispitivanja koja su u nadležnosti urologa. Impotencija može biti samo simptom potencijalno ozbiljnog obolenja I zahteva medicinsku pažnju. Ignorisanje problema sigurno neće učiniti da on nestane.

DIJAGNOSTIKA  IMPOTENCIJE

Prvi korak u dijagnostici seksualne disfunkcije je detaljan razgovor sa pacijentom u cilju dobijanja detaljnih podataka o vrsti I prirodi problema sa erekcijom, seksualnim navikamai eventualnim propratnim obolenjima. Na onovu početnih informacija se određuje smer daljeg ispitivanje u čemu neophodno mesto zazima I ispitivanje od strane psihologa ili psihijatra. Psihološki problemi se često nadgradjuju  na organsku impotenciju. Psihološki profil pacijenta je od pomoči pri daljem određivanju terapije.
 
U okviru ispitivanja se rade osnovni laboratorijski testovi kojima se može utvrditi postojanje dijabeta, povećane količine holesterola ili triglecerida u krvi kao I  I hormonska ispitivanja. . Organsko poreklo impotencije se sa velikom verovatnoćom može otkloniti ukoliko se utvrdi psrisustvo noćnih erekcija. Za ovaj test postoje posebne naprave, ali I konac zategnut preko penisa između 2 flastera koji se odlepi ukoliko dođe do erekcije može da pruži zadovoljavajući odgovor.
Protok kroz arterijske sudove penisa se odredjuje pomoću Dopler ultrazvučnog pregleda, a za određivanje diskretnih promena na arterijama kao I  povećanog gubitka krvi kroz vene neophodno je uraditi arteriografiju penilnih sudova, pri čemu se poseban kontrast ubrizga u penis I na rentgenu prati njegov tok.
U dijagnostici organske impotencije , kao komplementarna ili samostalna procedura koristi se ubrizgavanje posebnih preparata u penis. Kod jednog broja pacijenata ubrizgavanje ovih preparata se koristi I u trajnom lečenju impotencije.

TERAPIJA  IMPOTENCIJE

Ukoliko se otkrije psihogena impotencija , sprovodi se psihoterapija. Ali, čak I u slučajevima gde postoji organskapodloga impotencije, razgovor sa psihologom ili psihijatrom koji se bavi ovim problemom može biti od velike pomoći, pogotovu ukoliko učestvuju oba partnera.  Cilj
ovih razgovora je da se smanji tenzija u braku, poboljša komunikacija među partnerima I stvori realističan pristup  u očekivanju efekata drugih oblika terapije.

MEDIKAMENTNA  TERAPIJA
Lekovi koji izazivaju proširenje krvnih sudova ( vasodilatatori )  mogu pomoći jednom broju pacijenata, ali ovi lekovi se moraju koristiti uz striktnu medicinsku kontrolnu zbog propratnih efekata koje izazivaju. U ove lekove spada čuven Viagra, od skoro je sve više zamnejuje Cialis. Vazodilatatori se mogu koristiti I u vidu masti koja se nanosi lokalno na penis ali čak I tada mogu da izazovu sistemske efekte.
Yohimbine je preparat  koji se dobija iz ekstrakta Yohimbe, drveta koje raste u Africi I Indiji. Yohimbine se koristi u vidu tableta, ali može da izazove vrtoglavicu, nervozu I glavobolju. Povečan nivo hormona Prolaktina može da izazove impoteniji kao izolovan simptom I tada se koriste lekovi koji utiču na smanjivanje njegove koncentracije u krvi. Snižen nivo testosterona treba korigovati samo u ekstremnim slučajevima sa veoma niskim nivoom ovog muškog polnog hormona jer testosteron može da izazove maligni rast prostate kao I druge neželjene efekte. Ovaj stav se u poslednje vreme menja jer je ustanovljeno da I kod muškaraca sa godinama dolazi do samnjenja nivoa polnih hormona (kao u menopauzi kod žena). Dodavanje testosterona nije dovelo do povećane sklonosti ka karcinomu prostate tako da se testosteron može davati u injekcijama ili u vidu gela koji se nanosi na kožu.

Spoljna vakuum terapija kod nas poznata kao VEP ima opravdanja kod pojednihih pacijenata. Funkcioniše na principu izazivanja vakuuma koji dovodi do povećanog dotoka krvi u penis, a postavljenjem omčice oko korena se smanjuje gubitak krvi kroz vene. Ova naprava se može koristiti kao trajna ili kao privremena terapija. Postoji mali broj kontraindikacija kao što su infekcija u karlici, problem sa koagulacijom krvi, leukemija I sl. Zahteva određenu spretnost u rukovanju, ali većin pacijenata koj ga koristi je zadovoljna postignutim efektom.

Najveći broj pacijenata sa impotencijom se leči ubrizgavanje lekova direktno u penis. Za ovu svrhu se koriste Papaverin ili  još bolji Prostin ( Prostaglandin E1 ). Pacijenti se obuče da injekciju daju sami sebi . Na ovaj način se postiže erekcija koja se može održati nekoliko sati. Samo u retkim slučajevima dolazi do komplikacije koja se naziva Priapisam koji predstavlja dugotrajnu I bolnu erekciju koja nastaje kao posledica zgrušavanja krvi u krvnim sudovima penisa koja zaheva hitno hirurško lečenje.

HIRURŠKO  LEČENJE  IMPOTENCIJE
U hirurško lečenje impotencije spadaju rekonstruktivne operacije na krvnim sudovima penisa kao I ugradnja penilnih proteza.
Podvazivanje vena pri korenu penisa je relativno uspešna procedura kod malog broja pacijenata kod kojih se dijagnostikuje povećano tok krvi kroz vene. Opracija je utoliko uspešnija ukoliko je pacijent mlađi.
Smanjen arerijski protok se teško može hirurški korigovati. Sedamdesetih godina su ove operacije relativno često primenjivane ali se nisu pokazale uspešnim. Sada se kao alternativa, pacijentima sa arterijskom penilnom insuficijncijom nudi ili interkavernozna medikamntna terapija ili ugradnja proteze.
Postoje 2 osnovna tipa penilnih proteza : semirgidne I proteze na naduvavanje.
Semirigidne proteze se sastoje od 2 cilindra koja se ugrađuju u kavernozna tela. Tehnički se najlakše postvljaju, jeftinije su I izazivaju najmanji broj komplikacija ali penis održavaju stalno u erekciji.
Proteze na naduvanje su znatno složenije konstrukcije što utiče kako na cenu tako I na komplikovaniju primenu. Sastoje se iz 2 cilindra na naduvavanje koji se postavljaju u kavernozna tela. Rezervoar sa tečnošću koja puni cilindre se postavlja  u trbuh a pumpica se nalazi u mošnicama. Pomoću pumpice se tečnost usmerava iz rezervoara usmerava u cilindre  čime se izaziva erekcija I obrnuto. U toku upotrebe može da dodje do prskanja rezervoara ili opstrukcije ili curenja na cevčicama kojima su delovi ovog mehanizma povezani.

Na osnovu gore iznetih podataka može se zaključiti da impotencija nije neizbežna posledica starenja I da nije neizlečiva. Skoro svaki pacijent  sa impotencijom može očekivati pomoć.  Svaki od prikazanih terapijsim metoda ima I svoje prednosti I svoje nedostatke. U dogovoru sa lekarem se može odabrati onaj koji je najbolje prilagđen individualnim potrebama I očekivanjima svakog pacijenta.